Ali bomo v Sloveniji tudi v prihodnosti lahko poskrbeli še za mnogo bolnikov s hudimi boleznimi, je odvisno od tega, ali je to v interesu države, opozarjajo izr. prof. dr. Samo Zver, dr. med., izr. prof. dr. Damjan Osredkar, dr. med., doc. dr. Matjaž Sever, dr. med., izr. prof. dr. Helena Podgornik, spec. lab. med. genetike in prof. dr. Roman Jerala, vodja Odseka za sintezno biologijo in imunologijo na Kemijskem inštitutu.
Sogovorniki govorijo o centru za napredno zdravljenje, kjer bi razvijali in izdelovali nerutinsko pripravljena zdravila za napredno zdravljenje, od katerih bi imeli korist številni bolniki z redkejšimi, a hudimi in pogosto življenje ogrožajočimi boleznimi. Zdravila, ki bi jih izdelovali, bi bila cenejša od tržnih, poleg tega pa bi lahko zdravili tudi bolnike z boleznimi, za katere so podobna zdravila še v razvoju. »Ker zelo dobro poznamo tehnologijo, imamo odlične pogoje, da bi sprva po principu odobrenih tržnih zdravil razvijali svoja, ki bi bila dostopna več bolnikom – zaradi nižje cene in ker bi bili brez komercialnih omejitev pri indikaciji,« pojasnjuje dr. Sever.
Brez omejitev pri tržnih indikacijah in nižja cena
Bazično delo na predkliničnih modelih se že uspešno izvaja, prav tako imamo kar nekaj biotehnoloških podjetij, ki sodelujejo v procesih izdelave najnaprednejših zdravil (najbolj poznano je slovensko podjetje, ki je svoje znanje prispevalo za izdelavo zdravila, s katerim se je zdravil Kris), kliniki pa že zdravijo z vsemi najsodobnejšimi in najnaprednejšimi zdravili – genskimi zdravili, CAR-T-celičnimi terapijami in imunoterapijo, to pa so zdravila, ki bi jih razvijali tudi v centru. S to razliko, da bi zaradi nižje cene in brez omejitev pri tržnih indikacijah lahko poskrbeli za več bolnikov. Po besedah dr. Jerale je cilj, da se poveže bazično znanje na področju biomedicine s predkliničnimi raziskavami in klinično prakso. Absurdno je, da imamo v Sloveniji znanje, ki ga v praksi ni mogoče uporabiti tako, da bi lahko pomagali bolnikom. Tudi dr. Osredkar, ki je dejal, da je ključnega pomena na tej poti povezati vse deležnike v eno institucijo: »Imamo ideje, ampak jih ne znamo zložiti skupaj.«
Podpora je, dokler niso potrebna dejanja
»Medicina se hitro razvija in Slovenija kot skupnost, država se mora odločiti, ali gremo zraven. Če se izkaže, da za to nismo sposobni, da ni denarja, bom razumel. Ampak naj potem nekdo to reče. Vsi prikimavajo in so za, ko je treba nekaj narediti, pa se ustavi. Radi bi sprožili vsaj razpravo, ali je napredek v medicini državna prioriteta. Razvoj znanosti ne sme biti individualni projekt, ampak stvar nacionalnega konsenza. Tokrat je naložba prevelika, da bi sredstva zbrali sami z vseh vetrov, prav je, da pri tako veliki stvari sodeluje država. Najbrž bi bil to zelo primeren projekt za sklad za okrevanje, ker se s podporo takšnemu centru postavi strateški temelj za prihodnost države. Odločevalci morajo zaznavati položaj celostno. Ko bo COVID-19 odšel, bomo ostali sami s starimi težavami slovenske medicine,« je odločen dr. Zver.
Ne gre za potrebe 10 bolnikov in 10 znanstvenikov
Sogovorniki se strinjajo, da je začetni vložek res velik – za kos najpotrebnejše opreme bi potrebovali malo več kot pol milijona evrov, za vzpostavitev celotnega centra z ustanovo vred pa ocenjujejo, da bi bilo treba vložiti 50 milijonov. »Po drugi strani se je treba zavedati, da so izjemno drage tudi vse sodobne napredne terapije, ki jih potrebuje vse več bolnikov. Denimo, trenutno imamo pet otrok s spinalno mišično atrofijo tipa I, in če bi vse zdravili z zdravilom onasemnogen abeparvovek, je to že več kot 10 milijonov evrov stroškov. Nerutinsko pripravljena zdravila za napredna zdravljenja, ki bi jih razvijali v centru, bi bila vsaj tako kakovostna kot tržna, vendar cenejša,« pravi dr. Osredkar. Poudarja pa, da ne gre za to, da bi radi zadovoljili potrebe 10 bolnikov in 10 znanstvenikov, saj je vseh bolnikov z redkimi boleznimi v Sloveniji kar 130 tisoč, kot je dejal dr. Jerala, pa bi razvijali zdravila tudi za onkološke in druge bolezni.
»Po dveh presaditvah kostnega mozga mi pri obstoječih terapijah zmanjkuje možnosti za zdravljenje. Težko je opisati, kako se počutim, vedoč, da bi zdravilo lahko izdelali, a ga ne morejo, ker za to nimajo pogojev. In nisem edini. Bolniki z redkimi boleznimi, mnoge od teh so s klasičnim zdravljenjem neozdravljive, velike upe polagamo v znanost. Naši zdravniki so tisti, ki nas ohranjajo pri življenju in nove metode, kot je CAR-T, bi mnogo ljudem pomagale živeti dlje in predvsem bolj kakovostno. Pogosto slišimo, da je COVID-19 razlog in izgovor za zastoj pri razvoju. Vprašati se je treba, ali so bolniki, ki z že izdelanimi virusnimi vektorji čakajo na postopek CAR-T, katerega začetek je trenutno ustavljen, le kolateralne žrtve COVID-19 in jih lahko pripišemo statistiki epidemije. To so ljudje z imeni in priimki, ljudje s svojimi načrti in sanjami. Med njimi so tudi otroci. Tako kot polagamo upe v znanost, tako moramo bolniki verjeti, da živimo v družbi, ki prepoznava razvoj, se vključuje med države, ki sledijo tokovom, in predvsem, da živimo v družbi, ki goji empatijo do šibkejših in ranljivih. Naša država je dovolj bogata, ima veliko tradicijo dobre medicine, tudi prebivalstvo je že nekajkrat izkazalo veliko mero empatije, na vrsti so odločevalci – politika in institucije, predvsem vlada in UKC Ljubljana. Vsak posameznik se mora zavedati, da tudi njega ali njemu bližnjega lahko doleti bolezen in da je v takem primeru zdravljenje 'doma' ugodnejše, lažje in tudi cenejše za sistem. Torej vprašanje konsenza na državni ravni sploh ne bi smelo biti vprašanje. Vsak, ki ima težnjo zaviranja uvedbe novih metod, je nazadnjaški in bo moral prevzeti odgovornost za življenja ljudi, ki bi jih napredne metode rešile.«
Drago Ivanuša, skladatelj
Dr. Sever pa dodaja, da prednosti razvijanja lastnih nerutinsko pripravljenih zdravil ne bi bile le ekonomske, temveč bi z njimi lahko zdravili tudi bolnike, ki ne izpolnjujejo indikacij za zdravljenje z obstoječimi tržnimi zdravili. »Od letos pomladi je na trgu komercialno zdravilo CAR-T, ki je odobreno za dve relativno ozki indikaciji: za bolnike do dopolnjenega 24. leta starosti z B-celično akutno limfoblastno levkemijo (B-ALL), ki je neodzivna na zdravljenje s standardno kemoterapijo ali se ponovi, in za odrasle bolnike z difuznim velikoceličnim limfomom B (DVCBL), ki je prav tako neodziven na zdravljenje z dvema linijama kemoterapije ali se ponovi. Komercialna zdravila so učinkovita, a finančno zelo obremenjujoča za zdravstveni sistem. Če bi celična zdravila CAR-T izdelovali sami, bi bila cenejša, poleg tega bi lahko znanje prenesli in po podobnem načelu razvili zdravila tudi za bolnike z drugimi boleznimi.«
Investicija in razvoj sta lahko postopna
Dr. Jerala pravi, da bi se na začetku usmerili v imunoterapijo raka in genske terapije, kjer je že jasno identificiran medicinski interes in ti dve področji tudi v svetu sodita med najbolj obetavne napredne pristope zdravljenja: »Razvili smo več tehnologij in novih pristopov, zaradi katerih imamo prednost v svetovnem merilu oziroma znamo delati vsaj na ravni obstoječih tržnih terapij, želimo pa si translacije do klinike. Sicer ni cilj ponavljati le tisto, kar so drugi že naredili, ampak narediti nekaj novega in boljšega.« Dodaja, da s KO za hematologijo že lepo sodelujejo, projekt vodi dr. Sever, in imajo že zelo zanimive rezultate z uporabo metode za gensko urejanje CRISPR pri zdravljenju kronične mieloične levkemije. »A zaradi ovir, ki bi jih s primerno organizacijo center lahko odpravil, do zdaj dlje od živalskih modelov nismo prišli,« pravi dr. Jerala. Dr. Zver dodaja, da tehnično že znajo izdelati najnaprednejša zdravila in ravnati z njimi, posebej s stališča kliničnega dela, ki zadeva oskrbo bolnika. Ob izpolnjenih pogojih bi lahko začeli delati že jutri. Dr. Sever pa razlaga, da bi seveda morali učinkovitost najprej dokazati na predkliničnih modelih, ampak ko bi razvoj pripeljali do raziskav faz I in II, bi že lahko začeli zdraviti prve bolnike.
»Ni treba čakati, da se izpelje celoten projekt. Naložba in razvoj lahko potekata v fazah, s čimer bi izkoristili obstoječe zmogljivosti in zagotovili, da bi čim prej prišli do rezultatov. Končni cilj pa je tudi ustanova, kjer bi bili prostori za raziskovalno delo in klinični del s posteljami ter delo z bolniki. Pomembno je, da se center organizira fleksibilno, da ne bo omejen z birokratskimi ovirami. Prvi projektni in investicijski elaborat naj bi bil pripravljen v roku enega meseca,« razlaga dr. Jerala. Sogovorniki pravijo, da bi pri tem na začetku sodelovali UKC Ljubljana, Medicinska fakulteta v Ljubljani in Kemijski inštitut, center pa bi bil vsekakor odprt tudi za druge, ki želijo in lahko prispevajo k njegovi uspešnosti.
Brez pogojev za razvoj
Del težav na poti uresničitve pa so tudi birokratske ovire, ki njihovo delo otežujejo že zdaj. Kot eno pomembnejših okvir so navedli dvojne afiliacije – želijo si, da bi zdravniki, ki delajo na UKC Ljubljana in Kemijskem inštitutu, lahko delali tudi v centru s primerno razporejenimi delovnimi obveznostmi. »Ne moremo se iti znanosti tako, da raziskujemo le v prostem času, še posebej, ker je delo neposredno povezano s klinično prakso. Slovenski kliniki, ki raziskujemo, delamo kot popoldanski znanstveniki – v svojem prostem času, z lastno zbranimi sredstvi, nemalokrat celo v svojo izgubo, vendar ker se zavedamo, da je to nujno potrebno, se trudimo. Za raziskovalno delo bi potrebovali za to posebej rezerviran čas in primerne pogoje. Imamo kar nekaj vrhunskih strokovnjakov raziskovalcev, a nimajo pogojev, da bi se razvijali,« opozarja dr. Zver. Dr. Osredkar dodaja, da delajo v zelo rigidnih razmerah, ki nemalokrat odbijajo tudi svetovne vrhunske strokovnjake, ki kažejo interes za delo v Sloveniji.
Razmere je ponazorila tudi dr. Podgornikova: »Če bi želeli v našem laboratoriju zaposliti vrhunskega strokovnjaka, denimo s Harvarda ali Oxforda, ki bi izvajal sekvenciranje naslednje generacije, bi moral najprej pol leta delati kot pripravnik, nato opraviti izpit iz znanja slovenščine na ravni C1 (kar je v pol leta za tujca praktično nemogoče), ko bi ga zaposlili, pa bi bil plačan kot začetnik. Kateri vrhunski strokovnjak bi izpolnil in sprejel te pogoje? Da najdemo obvoze in rešitve, je potreben dolgotrajen osebni angažma. Ta je tudi gonilna sila pri nakupih naprav, ki jih potrebujemo za svoje vsakdanje delo. Slovenska medicina ne more temeljiti na tem, da strokovnjaki pišemo prošnje za donacijo sredstev za nakup centrifuge.«
Na Hrvaškem je nekdanji minister s posluhom za znanost prof. dr. Ivica Kostović ustanovil Hrvatski institut za istraživanje mozga, ki je lociran v Zagrebu. Na inštitutu se povezujeta bazična znanost in klinično delo, ki sta po besedah. dr. Damjan Osredkarja v klinično prakso prinesla že marsikaj dobrega.
Potencial za gospodarsko vejo
Po besedah dr. Osredkarja v centru ne bi reševali le zdravstvenih težav naših bolnikov, ampak bi sčasoma v obliki znanja in produktov sodelovali tudi na trgu, kar bi lahko postala pomembna gospodarska veja Slovenije. »Potrebovali bi začetno financiranje, ko pa bi dejavnost presegla neko kritično maso, bi center postal samovzdržen,« pravi. S tem se je strinjal tudi dr. Jerala, ki je dejal, da dolgoročno res ni smiselno, da bi zdravili le slovenske bolnike, ampak da bi novo tehnologijo lahko ponudili tudi drugim v regiji in po svetu ter ustanovili nova podjetja na področju biomedicine. Dr. Zver pa je dodal, da nas v nekaterih državah zahodnega Balkana že zdaj na številnih področjih obravnavajo kot pomemben regionalni center.
Ne gre za denar, ampak za bolnike in razvoj
Da je želja po centru v splošno dobro, je na koncu še enkrat zagotovil dr. Zver. »Vsako srečanje, kjer se o tem pogovarjamo, je ključno. To je edino, kar nam daje gorivo, da se bojujemo in delamo naprej, čeprav imamo pogosto občutek, da strokovno mnenje v politiki ni slišano. Zakaj ob okvari avta zaupamo avtomehanikom?« je provokativno vprašal. In odločno poudaril, da motiv za center ni v denarju, ampak v skrbi za bolnike, v želji po razvoju slovenskega zdravstva in stroke, ki je v Sloveniji odlična.
