Vitamin D – neznani znanec

Morda nas spremenjen življenjski slog, ko večino časa preživimo znotraj bivališč, ogroža bolj, kot se zavedamo. Potenje v centrih za fitnes sicer še nikoli ni bilo tako modno kot prav zdaj, v povprečju pa se gibljemo občutno manj kot generacije pred nami. Manj kot nekoč smo izpostavljeni tudi sončnim žarkom. Sedeč za računalnikom in v strahu pred kožnim rakom, zanemarjamo sonce, ki z delom ultravijoličnega spektra v naši koži ustvarja vitamin, katerega vloga presega le uravnavanje procesov skeletne mineralizacije.

Spoznanje, da vitamin D nastaja v koži in glede oskrbe za človeka ni esencialen, je staro že skoraj stoletje. Veliko kasneje pa odkrivamo kompleksnost vitamina, ki prek specifičnih receptorjev uravnava izraznost najrazličnejših genov. Vitamin D danes povezujejo s patogenezo številnih bolezni, od motenj, povezanih s homeostazo kalcija in fosforja, do avtoimunskih bolezni in raka. Vseh posledic pomanjkljive oskrbe z vitaminom D še ne poznamo, o njegovem vplivu na zdravje pa danes razpravljajo na zelo različnih področjih medicine.

Strožja priporočila ameriških endokrinologov

Preskrbljenost organizma z vitaminom D kažejo serumske koncentracije 25-hidroksivitamina D (25(OH)D), referenčne vrednosti, ki so jih določili na podlagi krvnih analiz v populaciji zdravih posameznikov, pa kot mejo zadostne preskrbljenosti označujejo vrednosti, višje od 50 nanomolov na liter. Smernice ameriškega endokrinološkega združenja, ki so sicer usklajene s priporočili ameriškega medicinskega inštituta (Institute of Medicine, IOM), priporočajo precej višje vrednosti (75 nanomolov na liter), lahko pa pričakujemo, da se bodo priporočila v prihodnje še spreminjala. Sledila bodo namreč ugotovitvam raziskav, ki šele odkrivajo kompleksno vlogo tega vitamina v človekovem organizmu. Priporočene vrednosti 25(OH)D v krvi že zdaj niso v skladu s priporočenim prehranskim vnosom vitamina D; vrednosti 75 nanomolov na liter 25(OH)D bi namreč dosegli ob dnevnem zaužitju med tisoč in dva tisoč enotami vitamina, kar je seveda precej več, kot znašajo trenutna priporočila. Ameriški medicinski inštitut namreč odraslim priporoča, da dnevno s hrano vnesejo 600 enot, za starejše od 70 let pa 800 enot vitamina D. Upoštevati moramo, da prehranska priporočila ne vključujejo nastajanja vitamina v koži in so prilagojena pogojem minimalne izpostavljenosti sončnim žarkom.

Najboljši vir so ribe

Običajni prehranski viri so, kar zadeva vitamin D, precej omejeni, največ pa ga najdemo v jetrih morskih rib z velikim deležem maščob. Tradicionalni vir vitamina, ki je v začetku 20. stoletja za otroke s skeletnimi deformacijami pomenil sploh prvo simptomatsko zdravljenje, je bilo olje, pripravljeno iz jeter trske oziroma polenovke. V 100 gramih jeter polenovke je namreč kar 200 mikrogramov vitamina D, s 30 mikrogrami v 100 gramih mesa pa so te ribe tudi sicer izjemen vir vitamina. Njegova vsebnost v mišičju drugih vrst rib je precej manjša, še manj pa ga najdemo v kravjem mleku, kjer je vsebnost odvisna od deleža mlečne maščobe. Poleg morskih rib sta vir vitamina D tudi mlečna smetana in sir, ki pa v 100 gramih vsebujeta le kakšen mikrogram vitamina D. Vendar je mleko glavni vir vitamina D za prebivalce ZDA; vsak liter namreč obogatijo z 10 mikrogrami vitamina D3. Z ukrepom tako imenovane mlečne fortifikacije so se Američani učinkovito ubranili rahitisa, ki je v 19. stoletju prizadel številne otroke v vseh večjih industrijskih središčih.

Melanin zavira sintezo v koži

Zelo pomemben vir vitamina D so seveda sončni žarki. Pod vplivom ultravijoličnih žarkov B nastaja v koži iz 7-dehidroholesterola, ob normalni izpostavljenosti sončnim žarkom pa naj bi na ta način med aprilom in oktobrom dnevno nastalo od 800 do 2000 enot vitamina. Za zadostno pretvorbo 7-dehidroholesterola zadošča že 15-minutna dnevna izpostavljenost celotne površine rok in obraza, kljub temu pa v zimskih mesecih kar 95 odstotkom zdrave populacije vitamina primanjkuje. Učinek ultravijolične svetlobe se zmanjša za polovico, kadar sončne žarke zastirajo oblaki, do pretvorbe pa ne pride tudi takrat, kadar smo soncu izpostavljeni za steklom. Delovanje UV-spektra preprečijo tudi kreme z zaščitnim faktorjem nad 8, čeprav v praksi na kožo praviloma ne nanesemo dovolj zaščitne kreme, zato se, kot pravijo strokovnjaki, nekaj vitamina kljub temu sintetizira. Zanimivo in dokaj slabo poznano dejstvo je tudi, da je kožna presnova provitamina manj učinkovita pri osebah s temnejšo poltjo, saj nastajanje vitamina zavira večja količina melanina.

Ogroženi dojeni otroci in starostniki

Zadostno količino vitamina D v obroku precej težko dosežemo, še veliko več težav pa imajo starostniki, osebe z moteno črevesno absorpcijo in dojenčki. Ti zadnji namreč z materinim mlekom ne dobijo dovolj vitamina D, čeprav je pri nas na srečo incidenca rahitisa majhna. Pri dojenih otrocih ga je treba nadomeščati, smernice pa navajajo v prvem letu življenja dnevno 400 enot vitamina D. Sicer je oskrba odvisna od preskrbljenosti matere, precej več vitamina D je namreč v mleku mater, ki so v zadostni meri izpostavljene soncu oziroma jemljejo nadomestke. Navajajo, da se vrednosti v mleku gibljejo med 25 in 78 enotami vitamina D na liter.

Povečanemu tveganju pomanjkanja vitamina D so izpostavljeni tudi starostniki, ki so praviloma slabše preskrbljeni s prehranskimi viri, pa tudi sinteza v koži ni na isti ravni kot v mladosti. Pomanjkanju so posebej izpostavljeni starejši, ki se pretežno zadržujejo znotraj stavb. Vrednosti 25(OH)D, nižje od 30 nanomolov na liter, so izmerili v serumu več kot polovice ameriških starostnikov, ki so jih v bolnišnico sprejeli zaradi zloma kolka. Zanimivo je tudi dejstvo, da so z vitaminom D slabše preskrbljene osebe s preveliko telesno maso, razlog pa je podkožno maščevje, ki zmanjša sproščanje v koži nastalega vitamina v kri. Nižjo raven 25(OH)D ugotavljajo v serumu oseb z indeksom telesne mase nad 30, ki jim priporočajo izboljšano prehransko oskrbo z vitaminom D. Zaradi manjše absorpcijske površine v delu tankega črevesa so potrebe po virih vitamina D večje tudi pri osebah po bariatričnih posegih. Večjemu tveganju deficita so izpostavljeni še bolniki s kroničnimi vnetnimi boleznimi črevesa in drugimi motnjami črevesne absorpcije, kot so nekatere oblike jetrnih bolezni, celiakija, pa tudi cistična fibroza.

Vitamin, ki se vpleta v številne procese

Ključna vloga ustrezne preskrbe z vitaminom D pri sekundarnem hiperparatireoidizmu je jasna in jo potrjujejo številne randomizirane klinične raziskave. Posebej pri starejši populaciji poročajo o manjšem tveganju padcev in posledičnih zlomov kosti.

Veliko slabše poznamo preostale vloge vitamina D, čeprav podatki kažejo, da uravnava celično diferenciacijo in pri slabše preskrbljenih posameznikih celo poveča tveganje za rak debelega črevesa in dojk. Pregledne raziskave so razkrile tudi povezavo med ravnjo vitamina D in avtoimunskimi boleznimi, vključujoč diabetes tipa 1, multiplo sklerozo, revmatoidni artritis in sistemski lupus, pomanjkanje pa naj bi povečalo tudi tveganje za diabetes tipa 2. V okviru randomiziranih kliničnih raziskav trenutno raziskujejo potencial dodajanja vitamina za omejevanje razvoja kognitivnih motenj in napredovanja bolezni pri bolnikih z nevrodegenerativnimi obolenji. Preliminarni podatki kažejo tudi, da bi lahko dodajanje vitamina D pripomoglo k boljši obravnavi oseb z atopijskim dermatitisom in Crohnovo boleznijo.

Potreba po podkrepitvi dokazov

Predvsem v zadnjem desetletju imamo na voljo precejšnjo količino podatkov, ki odkrivajo povezavo med neustrezno preskrbljenostjo z vitaminom D in različnimi procesi v organizmu človeka. Mnenje o dejanskem kliničnem pomenu presnovkov vitamina D si težko ustvarimo, povzemamo pa analizo, v kateri so želeli kanadski avtorji oceniti prav to; pregledali so dokaze o desetih najpogostejših kliničnih povezavah, ki jih pripisujejo delovanju vitamina D.

Z analizo randomiziranih kliničnih raziskav so Kanadčani potrdili predhodne ugotovitve Ameriške agencije za raziskave v zdravstvu (Agency for Healthcare Research and Quality), ki je v poročilu iz leta 2014 ugotovila, da – razen vpliva na zdravje skeleta – drugih specifičnih povezav med oskrbo z vitaminom D in zdravjem še ni mogoče potrditi. Sicer pa so Allan in sodelavci v podatkovnih bazah (Cochrane Database, PubMed) ovrednotili raziskave, ki so jih ocenili za dovolj kakovostne, in poiskali klinično uporabne dokaze o korelaciji med vitaminom D in padci, pojavnostjo kostnih zlomov, okužbami dihal, incidenco rakavih bolezni in umrljivostjo zaradi njih, duševnimi boleznimi, revmatoidnim artritisom in multiplo sklerozo. Podobno kot njihovi ameriški predhodniki so našli zadostne dokaze o koristi prehranskih dodatkov vitamina D pri zmanjšanju kostnih zlomov, posebej pri odmerkih, večjih od 800 IU, in ob dodatku kalcija, medtem ko dokazi o zaščitnem delovanju prehranskih dodatkov vitamina D na pojavnost rakavih bolezni, okužb dihal oziroma revmatoidnega artritisa niso bili zadostni. Prav tako dokazi niso bili zadostni za potrditev smiselnosti dodajanja vitamina D z namenom obravnave bolnikov z multiplo sklerozo, revmatoidnega artritisa ali izboljšanja depresije. ■

- Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D; Washington, DC: National Academy Press, 2011.
- Paul Linus Institute. (2014). Micronutrient Information Center. Pridobljeno s http://lpi.oregonstate.edu/mic/vitamins/vitamin-D (dostopano: 5. aprila 2016).
- Biesalski HK, s sod., Pocket atlas of nutrition. Thiema Verlag. 2005.
- Wagner CL, s sod., American Academy of Pediatric Section on Breastfeeding; Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants and adolescents. Pediatrics, 2008; 122: 1142–1152.
- Allan GM, s sod., Vitamin D: A narrative review examining the evidence for ten beliefs. J Gen Intern Med, 2016.